問高血壓門診病歷怎么寫
病情描述:
高血壓門診病歷怎么寫
答醫(yī)生回答
病情分析:
和其他門診病歷的格式一樣,主訴、現(xiàn)病史、既往史、簡單查體情況、輔助檢查、診斷(危險(xiǎn)分層)、處置方案。門診病歷書寫規(guī)范 1. 門診、急診、住院病人一律建立門診病歷,由門診病案室保管。 2 、病歷應(yīng)使用藍(lán)色(黑色)鋼筆、圓珠筆書寫。 3 、病歷一律用中文填寫,力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整,字跡清晰工整、不潦草, 重要字段不得有涂改。 4 、醫(yī)師簽字要簽全名。?
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意見建議:
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腎炎門診病歷腎炎門診就診的時(shí)候,癥狀大多是水腫,水腫可能是眼瞼水腫,也可能是下肢水腫,所以病史的采集一般是從有沒有誘因,多長時(shí)間,有沒有伴隨癥狀,哪些鑒別癥狀。鑒別癥狀主要是看病人的年齡和性別,舉個(gè)例說,青年女性一定要注意采集有沒有顏面部的光過敏,口腔潰瘍,脫發(fā),關(guān)節(jié)肌肉疼痛。如果有這些情況,一定要注意完善補(bǔ)體C3、抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體,排除狼瘡性腎炎。如果是中老年人,一定要詢問有沒有糖尿病病史,高血病史,有沒有全身骨骼的疼痛,排除骨髓瘤或血液性疾病引起的腎臟損害。然后根據(jù)相應(yīng)的檢查,制定進(jìn)一步的治療方案。如果尿蛋白程度比較多,建議進(jìn)一步收入院,如果尿蛋白程度比較少,可以用點(diǎn)降尿蛋白的藥物,定期門診復(fù)診。語音時(shí)長 1:43”
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